Usulkan Restoran

Nama Restoran: *

Email Restoran:

Nomor Kontak Restoran:

Alamat:

Lokasi: *

Deskripsi / Profil Singkat Restoran: *

KTR Checklist: *

Stiker atau tanda kawasan tanpa rokok

Tidak terdapat asbak

Tidak menampilkan promosi, iklan, sponsor dan pajangan produk rokok

Tempat khusus merokok sesuai Perda KTR

Melalukan pengawasan internal secara berkala

Reset Form

Data Pengusul